外科内科 辻医院

和歌山県、特に紀南は子供の遊び場に乏しく、

子育て世代の私たちは、本当に困ります。

若年人口が都会に流出するのも、当然です。

特に私のように

有床診療所で看取りを担っていると、

本当に何処にも出かけられません。

日曜日・祝日も午前中は仕事。

家族奉仕は日曜の午後のみ。

半日では、和歌山県から脱出出来ません。

子供たちに本当に申し訳なく、

常に懺悔の気持ちです。

だから

月1回程度、父が留守をしてくれる日曜日は

たとえ台風が来ようとも

早朝から日帰りで

できるだけ遠くまで子供達を連れて出かけます。

春休みの使命は

大規模な修理が終わって一般公開が済んだばかりの

世界遺産「姫路城」。

雨の中、朝6時に田辺を出て、9時前に到着。

1時間待ちで入れました。

白すぎると賛否両論あるようですが、

私は賛成です。

漆喰の白の使い方が、本当に垢抜けていて、

モノトーンのセンスの良さに脱帽しました。

これこそ日本の様式美。

機能的な要塞なのに

幾何学的な美しさがあります。

矢や鉄砲を放つ為の穴「狭間」の形は

三角、四角、長方形、丸の4種類。

これが997か所もあって、抽象画のようです。

当院の窓のモチーフは、ひょっとして・・・？

でも、残念ながら、

これらは決して美しい景色を眺める為の窓ではなく、

弓矢や鉄砲で敵を狙うための窓なのです。

なるほど、大天守は大きくて高くて立派です。

でも、正体は、やはり有事の武器庫。

ちょっと息苦しいです。

私なら、こちら、西の丸に住みたいです。

こちらの方が優雅で、落ち着いていて、リラックスできます。

（小市民的でスミマセン。）

まだ少し、見ごろには早かったけれど

雨に濡れてしっとりとした桜もとても美しかった。

天空の城、竹田城跡に寄って帰ると

夜の10時でした。

今日は防災訓練を行いました。

そして本日より自動火災通報装置の運用を開始しました。

自動火災通報装置の稼働中は

連動停止スイッチは消灯しています↑↓

火災感知器が火災を感知すると、自動的に田辺消防に119番通報がなされ、

あらかじめ録音された以下の内容が自動的に119番通報されます。

「ピッピッピッ　ピッピッピッ　火事です。火事です。

こちらは田辺市上屋敷〇丁目×番△号　辻医院です。

電話番号は　※※※　です。逆信して下さい。」

直ちに田辺消防から火災状況を確認する電話が赤電話に掛かってきます↓

今回の訓練では田辺消防から

(1)出火の場所

(2)ケガ人の有無

(3)通報者の居る場所の安全確認

(4)避難誘導の指示

(5)通報者の指名

等が質問され、

直ちに消防車が出動する旨の連絡がなされました。

誘導灯が点滅する方に避難します↑

↑エアストレッチャーの使い方も慣れてきました↓

自動火災通報装置では、

これまでの手動での119番通報とは異なり

火災感知器が作動すると直ちに通報がなされます。

すると、消防署から逆信電話が掛かってきた時点で、

まだ火災発生現場の確認が済んでいない可能性があります。

誤報の可能性もまだ否定できず、どのように応対すればよいのか

私はとても疑問でした。

「ワカボー」にその点を確認すると、

「その時点で解っている範囲で答えれば良い」

とのことでした。

たとえ後に誤報と判明しても構わないそうです。

消防車は火災の可能性がある限り出動して下さるそうです。

・・・実は、今回の火災訓練で重大なトラブルが発生！

火災感知器が作動しても、なぜか来るべき消防署からの逆信が来ない・・・？

原因を確認したところ、

なんと今回の主役、自動火災通報装置が作動していないことが判明！？

設置した電気業者に来てもらい、原因を確認してもらったところ、

なんと、配線の接続忘れ！（怒）。

前日、この業者に接続確認をしてもらい、「OK」の返事をもらったにも係らず・・・です（激怒）。

厳重注意し、直ちに接続をし直してもらい、

ようやく自動火災通報装置の作動確認が出来て、現在正常に稼働しています。

自動火災通報装置も防災扉も、設置業者任せではいけません。

今回防災訓練で動作確認していなければ、設置業者の人為的ミスによって、

災害発生時に危うく惨事を招くところでした。

動作確認を怠ると、ちゃんと緊急時に作動する保証はないのだと

実感しました。

今日で地下鉄サリン事件から20年が経過するそうです。

当時、私は母校の救命部で研修をしていて、事件を目の当たりにしました。

地下鉄丸ノ内線で被害にあった方々が、中野坂上駅から運ばれてきました。

現在の路線図↑

病院構内にある西新宿駅は、当時はまだ開業していません。

最初に運ばれてきたのは、いち早く現場に駆けつけ、意識を失った消防隊員でした。

幸い、この方は軽症でした。

当初、原因が特定されず、様々な情報が飛び交い、治療は難航しました。

診療中、目に違和感を覚えましたが、2次汚染による縮瞳を起こしかけていたのかもしれません。

しばらく経って、サリンによる化学兵器テロとの情報がファックスで届き、直ちに特効薬パムがかき集められました。

救命病棟で受け持ったのは、入社面接を受ける為、たまたまこの地下鉄に乗って事件に巻き込まれた女性でした。残念ながら意識はなく、気管切開から頻回に痰の吸引をしなくてはなりませんでした。春から社会人となり、新しい生活が始まる矢先に、足元にサリンが撒かれ、突然、意識が途絶えたのです。

とてもショックでした。

無差別テロが如何に非人道的で、人間にあるまじき行為かを痛感しました。

私の救命部ラウンドが終わってしばらくして、この患者様は慢性期病院に転院されたそうです。

今でも気管切開の方の痰を吸引している時、この患者様のことを思い出します。

「意識よ戻って！」

2月18日の朝日新聞記事↑

この医院の安全管理面にも問題がありますが、

医療行政にも

有床診が設備を更新して、

十分に安全を確保しながら入院診療が行えるだけの

正当な有床診療所入院基本料設定を

長年怠ってきた責任が

問われるべきです。

主に終末期医療を担う当院では

入院だけで

常に月5名前後の看取りを担っています。

当院のような有床診療所にとって

重症・寝たきりの入院患者様の安全を担保するには 設備更新が不可欠です。

ところが 多くの有床診療所では経営難から設備の更新ができず

老朽化が問題となっています。

億単位の内部留保を蓄積している地方の特養等と異なり

多くの有床診療所は、行き場の無い患者様の入院の要望があって、

病床をフル稼働させていても

あまりに安い有床診療所入院基本料設定によって

入院部門での赤字経営を余儀なくされています。

外来部門や在宅部門からの補填を行い、

辛うじて病床運営を継続しています。

これは、現在厚遇される、たった1件、1回分の訪問診療料

つまり10分前後の診察時間で済む訪問診療料とほぼ同額の、

破格に安い入院基本料で

1日24時間、365日、終末期には頻回に呼ばれ、遠出もできず

看取りが近づくと常時患者様に張り付いていなくてはならない

とても大変な入院治療を有床診療所が担わされている為です。

この医院火災を教訓に、

今こそ 医療行政は、有床診療所が地域で担っている入院医療の役割を正当に評価し

診療報酬上の病院との格差是正を行うべきなのです。

有床診火災で多くの犠牲が生じた原因の根幹は、

これまでの医療行政の有床診への不理解と怠慢にあります。

厚労省の有床診担当者が短期間で入れ替わる度に

全国有床診療所連絡協議会が訴えてきた

安すぎる有床診入院基本料の話が振り出しに戻る・・・。

有床診療所が施設更新を行い、永続的に経営を行えるだけの入院基本料設定を

医療行政が怠ってきたのが

福岡有床診療所火災の問題の核心なのです。

平成28年度診療報酬改定にむけて、

和歌山県有床診療所協議会と

田辺市医師会に

要望書を提出致しました。

これまでにこのブログで取り上げた内容ですが

取り合えず4件（笑）。

採用されるかはわかりません。

要望Ⅰ：「永続的経営が成り立つ適正価格への有床診療所入院基本料引き上げの要望」

有床診療所には医師と看護師が配置され、特養や老健で受け入れ困難な患者様の地域での受け入れ先となっております。救急医療や看取り等、24時間地域医療に貢献しているにも関わらず、未だに有床診療所入院基本料はビジネスホテル並みであり、老健や特養といった介護施設よりも遥かに困難な経営を強いられております。入院を司る医療機関として、とても経営が成り立たず、前回診療報酬改定で僅かに有床診療所入院基本料が引き上げられたものの、有床診療所の安定した経営には今尚程遠く、減少に歯止めは掛からず、病床閉鎖が加速しています。医療施設動態調査（平成26年11月末概数）によると、平成26年11月末時点での有床診療所の施設数は8395施設。1年前の平成25年11月末時点では9059施設あったので、この1年間で664施設も減少しています。つまり、この1年間で有床診療所の7.3％が閉鎖した計算です。昨年度実施された申し訳程度の有床診入院基本料引き上げでは、老朽化する有床診療所建て替えを含め、有床診の経営はこの先到底成り立たず、有床診経営者は頭を抱えています。スプリンクラー設置義務化も助成は不十分で、併設自宅部分への設置の助成金等も望めず、この際病床閉鎖の決断を強いられているのが実情です。有床診入院基本料を正当に評価しない限り、このままでは、あと12～13年で有床診療所は無くなってしまいます。永続的な経営が成り立つ適正価格への有床診療所入院基本料引き上げを、次回診療報酬改定で行わないと、手遅れになります。

要望Ⅱ：「有床診療所入院基本料の看取り加算・算定基準見直しの要望」

有床診療所の重要な病床機能として「終末期医療を担う機能」があります。その診療報酬上の評価として、「看取り加算」が存在し、算定要件が満たされれば、1000点、在宅療養支援診療所においては2000点の加算が認められていますが、この算定要件が「入院の日から30日以内に看取った場合」に限定されています。通常、入院期間に係らず、死亡日が近づくにつれて、病状が悪化し、看取りの手間が増加するにも係らず、入院日から30日未満の看取りにのみ加算を認めるのは、恰も、入院後30日以内の早期に終末期患者を看取ること、早く死なせることを国が保険点数上推奨しているようで、とても酷い算定要件です。（ちなみに、特養での看取りは、死亡日から３０日前までを上限に加算がつくように設定されており、看取りを担えば一律に算定できるようになっており、とても理にかなった算定要件です。）有床診療所の看取り加算算定要件から、入院後30日以内という理解不能な算定要件を廃止し、看取りを担えば一律に算定できるよう見直し戴きたいと思います。

要望Ⅲ：「『輪状甲状膜切開チューブ』保険点数引き上げおよび入れ替え手技料設定の要望」

急誤嚥性肺炎などで、喀痰喀出・吸引が困難な症例において、近年、救命センターなどで一般的な気管切開チューブの代わりに、留置が容易で、患者への侵襲も軽い「輪状甲状膜切開チューブ」が普及してきており、このチューブを留置したまま退院となる症例が増加しています。当地域の特養や老健において、管理困難を理由に入所を断られた同チューブ留置患者様が、当有床診療所に複数名入院されています。同チューブは内径が細く、閉塞のリスクがあるため、定期的に入れ替えを要しますが、同チューブの製造メーカーは限られており、交換用キットも存在せず、交換には、新規留置用のキットを用いる様、メーカーのカタログに明記されています。同キットは当地域では相見をとって最も安いメーカーから仕入れても仕入れ値は税抜10500円、8％消費税込みで11340円です。保険点数上、償還価格は4820円であり、月1回の交換の度に6520円の赤字を計上しております。挿入手技もセルジンガー法を用いる等、リスクを伴います。輪状甲状膜切開チューブの償還価格を、仕入れ値を上回る点数に設定し、入れ替え手技料を設定頂くよう、要望致します。

要望Ⅳ：「同一日同一建物居住者の複数訪問診療における診療報酬評価上の矛盾点是正の要望」

その1）

前回平成26年度診療報酬改定により、同一日に同一建物居住者を複数訪問診療すると、在宅患者訪問診療料が特定施設入所者の場合４００点から２０３点に、特定施設以外の場合では２００点が１０３点に半減された。外来で再診した場合は再診料（６歳以上・時間内）７２点+外来管理加算５２点で計１２４点。複数の在宅患者を抱える特定施設以外への訪問診療を行うよりも外来再診をした方が診療報酬上の評価が高く、時間を掛けて訪問し、診療を行うより、自院に来院戴き再診する方が診療報酬が高いのは大きな矛盾である。早急に院内再診料を下回ることのない訪問診療料に引き上げ戴きたい。

その２）

1人の施設入所者を訪問診療すると在宅患者訪問診療料は８３３点であるが、特定施設以外の施設入所者を一度に複数訪問診療すると、1人あたりの在宅患者訪問診療料は7分の1以下の１０３点、つまり特定施設以外の訪問診療を行う場合、７人の在宅患者を診察するより1人だけ診察するほうが高い診療報酬が得られる。これも大きな矛盾であり、是正戴きたい。

助成開始前にフライングして、自腹で設置してしまった自動火災通報装置（涙）↓

あまり先を見越して先行投資すると、大損します（涙）。

本日、田辺消防本部の予防課長様が来院されました。

消防法の改正により、来年4月1日より消防署への自動火災通報装置が義務化されるのに先立ち、

田辺消防では1年早く来月4月1日より

当有床診の自動火災通報装置に対応頂けることになったそうです。

これに伴い、火災感知器が作動すると、火災通報ボタンを押さなくても、自動的に田辺消防本部に火災発生が通報されることになります。

（火災感知器が作動しない場合は自動通報装置も作動しません）

↑この火災通報装置連動停止スイッチが赤く点灯している間は

田辺消防への自動通報はなされません。

このスイッチを押して消灯すると

田辺消防への連動状態となり自動火災通報がなされます。

参考までに、火災発生時の手順は以下のようになります。

その1

天井にある火災感知器が煙（熱）を感知すると緑のランプが点灯して・・・。

その2

２階ナースステーションにある自動火災通報装置が

田辺消防本部に火災発生を自動的に通報・・・。

その3

田辺消防から直ちに確認の電話が入りますので、

可能な限り応答し、火災状況を伝えて下さい。

火災感知場所を確認し、もし誤報ならば、その旨を伝えて下さい。

応答は危険な場合、無理には行わなくて結構です。

電話に応答がない場合、田辺消防は火災発生と判断し

消防車を出動させるそうです。

火災発見時、火災感知器がまだ作動していない場合は自動通報はなされませんので

これまで通り、手動で火災通報ボタンを押して119番通報下さい。

因みに、日頃この装置のメンテナンスを完璧にしておかないと、

誤作動で消防署にご迷惑をお掛けすることとなります・・・（汗）。

管理者の責任は重大です。

でも、

これで有床診療所火災に対して、より迅速で確実な対応が可能となります。

義務化よりも１年も早く自動通報に対応頂ける田辺消防に心より感謝申し上げます。

早速、3月26日に防災訓練を予定し、実際に稼働訓練を行います。

折角の機会なので、スプリンクラー設置義務化について、

「当院の何処に、どのように設置すればよいか？」

「併設の自宅部分はどうすればよいか？」

予防課長様に問い合わせたところ、

やはり現時点では、田辺消防でも解らないとの返事でした。

もう少し詳細が判明した時点でお教え頂けるとの事でした。

今回ばかりはフライングして設置すると、自動火災通報装置の時以上に大損害を被るので（笑）

やはり、詳細不明な現時点では自宅併設型の有床診には

スプリンクラー設置の助成金申請は不可能です。

経営的には消費税が10％に増税される前に設置したいのですが・・・。（泣）