外科内科 辻医院

（株）日本医療企画様が完成した「クリニックばんぶう8月号」をお送り下さりました。

67ページから「診療報酬引き上げでかわるのか　有床診療所の今後」と題した記事が掲載されていて、私のコメントものっています（なんと顔写真付き！）。

私のコメントはさておき、どの記事も開業医にとってとてもためになる月刊誌ですので

皆様、どうぞお買い求めの上、ご一読お願い致します。

振り込め詐欺でなくて本当に良かった（笑）。

先のブログで報告した通り

「医療法において有床診療所の役割が明記された」

事は、有床診療所にとって画期的な出来事です。

そして、

「地域医療構想（ビジョン）に有床診療所の病床が組み込まれた」

事実は、長年の懸案を払拭する大成果であります。

以下、先の第27回全国有床診療所連絡協議会総会で

厚生労働省医政局　土生栄二総務課長が

パネルディスカッションで示された内容を抜粋します。

○病床機能報告制度（平成26年度～）

医療機関が、その有する病床において担っている医療機能の現状と今後の方向を選択し、病棟単位で、都道府県に報告する制度を設け、医療機関の自主的な取組みを進める。

○地域医療構想（ビジョン）の策定（平成27年度～）

都道府県は、地域の医療需要の将来推計や報告された情報等を活用して、二次医療圏等ごとの各医療機能の将来の必要量を含め、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するための地域医療のビジョンを策定し、医療計画に新たに盛り込み、さらなる機能分化を推進。

○国は、都道府県における地域医療構想（ビジョン）策定のためのガイドラインを策定する（平成２６年度～）。

○医療機関が報告する医療機能

各医療機関（有床診療所を含む）は病棟単位で、以下の医療機能について、「現状」と「今後の方向」を都道府県に報告する。

①高度急性期機能：急性期の患者に対し、状態の早期安定化にむけて、診療密度が特に高い医療を提供する機能

②急性期機能：急性期の患者に対し、状態の早期安定化にむけて、医療を提供する機能

③回復期機能：急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能。特に急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等の患者に対し、ＡＤＬの向上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能（回復期リハビリテーション機能）。

④慢性期機能：長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の意識障害者を含む）、筋ジストロフィー患者又は難病冠者等を入院させる機能

(注)一般病床及び療養病床について、上記の医療機能及び提供する医療の具体的内容に関する項目を報告することとする。

○医療機関が報告する項目（有床診療所の多様な機能に関する項目）

◎4つの医療機能に加えて、下の①～⑤のうち担っている役割を選択する（複数選択可）

①病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡しとしての機能

②専門医療を担って病院の役割を補完する機能

③緊急時に対応する医療機能

④在宅医療の拠点としての機能

⑤終末期医療を担う機能

以下に同パネルディスカッションで日医総研主席研究員・江口成美先生が

「２０１４年度の前進」としてお示し下さった内容を抜粋します。

○入院基本料などへの評価が行われ経営の基盤整備が行われつつある。

本年度より開始する病床機能報告制度によりその役割を地域医療ビジョンに示す道筋もできた。

○医療法30条に「病床を持つ診療所」として書き込まれ、機能が広く示された。（本年10月施行）

●この3点セットは有床診療所の制度上の前進であり、開設者の安心感と将来の希望につながる。

●診療科や地域による違いはあるが、これを節目として新たな未来を作るべきである。

そして、江口先生は「今後の方向・進化」と題して

有床診の進むべき道をご提示下さりました。

とても重要ですので抜粋します。

1. 『まずは課題の解決を・・』

無床化の理由（複数回答）n=170

①看護職員の雇用が困難41.2%

②医師の勤務負担と高齢化38.8％

③看護職員の人件費が負担33.5％

④設備・機器の老朽化13.5％

⑤後継者がいない4.7％

2. 　『地域で何をすべきか？』

①個々の有床診療所の機能強化

●医師、看護職員の人員強化

（女性医師を含む勤務医のキャリアパス・看護職員にとって魅力ある施設）

②施設・設備の再整備

●医療のICT化の推進による連携

（新たな基金の活用）

③生き残りをかけた地域でのポジションニング

（在宅療養後方支援病院・地域包括ケア病床等・主治医機能・在宅医療）

3. 　『そして将来にむけた前進を・・』

有床診では患者像に応じて一般病床と療養病床の相乗り可能等、小規模病院より魅力的なところがある。

1993年には、小規模入院施設（1~３０床）の前向きな検討がなされていた。

有床診療所：病床数1~9：施設数3129（小規模入院施設？）

病床数10~19：施設数6467（小規模入院施設？）

小規模病院：病床数20~29：施設数123（小規模入院施設？）

病床数30~39：施設数319

病床数40~49：施設数529

病床数50~99：施設数2176

有床診の枠組みについての新たな検討へ？

・・・つまり、江口先生が示された、これから有床診が目指すべき方向は、

都道府県が策定する地域医療構想（ビジョン）のなかで、

有床診が確固たるポジションを確保していくこと。

そして、その先は、

１９９３年に検討されていた

ベッド数３０床までの「小規模入院施設」論の

再検討？です。

尚、今年も来る8月30日、午後4時30分より

ホテルグランヴィア和歌山で

平成26年度和歌山県有床診療所協議会総会が開催されます。

今年で第20回目を迎える記念大会です。

例年通り、私は第27回全有協総会の第一日目の報告をさせて頂く予定です。

懇親会ではミニコンサートもあるようです。

みんなで有床診の未来を語り合いましょう。

今年も田辺祭が終わりました。

当院の所在する上屋敷町は錦水城の城跡です。

隣接する城下町地区（同じく屋敷町の名称がついている）と共に、田辺祭では流鏑馬が担当です。

我が家も私と息子、2代に渡り、馬に乗せて頂きました。

当ホームページ「当院の歴史」に、1980年、流鏑馬のお宿をさせて頂いた時の写真を掲載していますが、

以降３４年間、毎年欠かさず流鏑馬は当院を訪れて下さり、

そして、今年も変わらず訪問下さりました。

田辺市は高齢化が著しく、

団塊の世代が７５歳を迎え、厚労省が地域包括ケアシステムの確立を目指す２０２５年を待たずに

既に高齢化のピークを迎えています。

当院が所在する上屋敷を含む、田辺旧市街地においては、

既にピークを過ぎ、人口減少の一途をたどっています。

老人の単身世帯や、空き家だらけです。

田辺市で一番古い歴史を持つ田辺第一小学校も、

私が東京から転校してきた時には、まだ1学年5クラスありました。

でも、今では１学年１クラスしかありません。

本当に田辺旧市街地には子どもも若者もいないのです。

自動車で走っていても、お年寄りの危ない運転ばかりが目立ちます。

青信号で、手を上げて横断歩道を渡っていても、

お年寄りの車が突っ込んでくるかもしれないのです。

私の孫が馬に乗る頃、この地区のコミュニティーがまだ存続しているのか？

流鏑馬が存続しているのか？

とても心配です。

国の政策は東京中心です。

当地方のような僻地で

「地域包括ケアシステム」構築を今さら目指しても

2025年完成時には、すでに住む人はいなくなっているかもしれません。

また、システムを担う若者世代が

この地ではすでに枯渇しています。

正直なところ、この地域でのシステム構築は

「もはや手遅れ」。

国の施策に拮抗しますが

入院を含む施設に集約し、限られた医療・介護資源を効率的に利用するしか

打開策は無い様に思います。

それが消滅地域で医療に携わる私の本音です。

7/19、7/20の２日間、

鵜飼で有名な長良川に臨む

岐阜グランドホテルで

「第２７回全国有床診療所連絡協議会総会」

が開催され、和有協からは奥篤会長ご夫妻と私が出席しました。

和歌山県医師会からも担当理事の横手英義先生ご夫妻がご出席下さりました。

「今年は有床診にとって『中興の年』になるかもしれない」

演者が随所で発言したフレーズです。

その訳は、ついに

今年６月１８日に法案が成立し、１０月から施行される「医療介護総合確保推進法（第６次医療法改定）」において

医療法の中に有床診療所の役割が明記される為です（嬉涙）。

有床診の役割が明記されているとの情報は入っていたのですが、

「ごった煮法案」のお蔭で（ゴメンナサイ）

私はこれまでその詳細な内容が把握出来ずにいました・・・。

葉梨之紀全有協会長の総括の言葉から引用すると

「厚労省がついに、有床診に対する政策変換をした内容」

パネルディスカッションに参加されていた

土生栄二厚生労働省医政局総務課長自身が

これまで厚労省は

「（有床診が）潰れていってもやむを得ない」

との考えであったのが

これからは

「有床診を守っていこう」

との考えに改め、

「今回の改正に留まらず、地域包括ケアの為に有床診に大きな活躍を期待し支援する」

旨を述べられました。

外来と入院の切れ目がない「究極のかかりつけ医」と

有床診を評価された横倉義武日本医師会会長

横倉会長の「第六次療法改正」の講演スライド。

「医療法30条への（病床を有する診療所＝有床診についての）書き込みは、

有床診療所の役割を将来にわたり示すもので、大きな意味を持つ」

こちらは土生栄二厚生労働省医政局総務課長の

「医療法における有床診の役割等に関する規定」の講演スライド。

マイクがとてもジャマ！（笑）。

医療と介護の「ごった煮法案」と揶揄され

私もこのスライドを最初に見たとき、ため息をついてしまったのですが・・・

良く見ると、「有床診療所等の役割の位置づけ」が明記されている大切なスライドです。

厚労省土生課長は

「頑張って纏めたので、せめて幕の内法案と言ってほしい」

と述べられていました（笑）。

以下有床診についてのポイントを抜粋

医療介護総合確保推進法（第６次医療法改定）

第5章　医療提供体制の確保　第2節　医療計画

第三十条の七（略）

2　医療提供施設のうち次の各号に掲げるものの開設者及び管理者（新設）は、前項の必要な協力するに際しては、良質かつ適切な医療を効率的に提供するため、他の医療提供施設との業務の連携を図りつつ、それぞれ当該各号に定める役割を果たすよう努めるものとする。

一　病院　病床の機能に応じ、地域における病床の機能の分化及び連携の推進に協力し、地域において必要な医療を確保すること。

二　病床を有する診療所　その提供する医療の内容に応じ、患者が住み慣れた地域で日常生活を営むことができるよう、次に掲げる医療の提供その他の地域において必要な医療を確保すること。

イ　病院を退院する患者が居宅等における療養生活に円滑に移行するために必要な医療を提供すること。

ロ　居宅等において必要な医療を提供すること。

ハ　患者の病状が急変した場合その他入院が必要な場合に入院させ、必要な医療を提供すること。

有床診にとっては、素晴らしい

豪華「満漢全席」法案です。

この法案により、有床診の長年の悲願がようやく実現したのです。

燃え尽きて、止む無く病床を閉鎖された沢山の有床診の諸先輩方に

もっと早く朗報を聞かせてあげたかった・・・（涙）。

全有協・日本医師会の意見に耳を傾け、確認をとりながら

土生課長が「力を込めて書き込んだ」そうです。

スクープ写真：懇親会の席で、横倉会長以下、全有協・日医の同窓に包囲される厚労省土生課長

・・・どうやら全有協・日医の同窓から強力なプッシュを受けたご様子（笑)

でも、全有協・日医・厚労省がとても打ち解けていて、

とても良い感じ。

これも演出？

今回のクライマックスシーンだと私は思ってます。

正しい判断をなされた厚労省土生課長に心から感謝申し上げます。

懇親会は、厚労省課長や日医会長も出席されていて

とても力が入っていました。

まずは舞子さんのお出迎え

長良川の鵜匠さんも登場し

最後は日本三大盆踊り「郡上おどり」で参加者総出の歓喜の舞。

これほど陽気な祝宴はこれまでの総会で記憶にありません。

全有協は、明らかに勝負に出ています。

懇親会には第Ⅱ部もあって

「長良川の鵜飼」

６艘の屋形船に分乗して、

ビールを飲みながら観覧させて頂きました。

注）こうした派手な催しは有床診を各方面にアピールするための広報作戦でもあります。

当然費用も掛かっていて、予算はとても厳しく、

葉梨全有協会長は

「全有協は活動体であり活動するほどお金が掛かる。

有床診の数が減って、会員も減って、予算も減少。

役員から運営資金として５００万円借りた」

と述べられていました。

その為、全有協の会費増額は避けられず

病床を稼働している会員のみ１万円から２万円に増額される予定です（涙）。

ちなみに和有協も予算がとても厳しく、

事務局機能も兼務する奥会長は、事務局のランニングコストや和有協総会の出し物等、かなり自腹を切られております（大泣）。

チョイ役の私ですら、総会に当院スタッフを派遣する等、残業代などの人件費等がかさんでいるのですが、

会長が担う事務局となると、もはや大事業。

もはや個人の一診療所が担うには荷が重すぎます。

こちらも近く、どうにかしなくてはなりません・・・。

県によっては県医師会が県有協に強力な人的・資金的バックアップを行っているのですが、

和歌山県医師会は事務局も設置してくれず、資金的援助も皆無です・・・。

当院は父と私、医師二人とも長年日医Ａ会員の会費を支払っているのですが、

和歌山県医師会の有床診への冷遇には正直頭にきます。

いずれ父か私の何れかがＢ会員となって、

浮いた分を和有協に寄付すべきかもしれません。

今回の厚労省有床診評価の根拠となる

膨大なデータをお纏め下さった日医総研の江口成美先生には

心より感謝申し上げます。

和有協の事も常々ご心配下さっており、奥会長と共ににビールをお酌（笑）

お礼と現状をお伝えしました。

自由民主党の「有床診療所の活性化を目指す議員連盟」会長の

野田毅衆議院議員は

今回の診療報酬の評価を

「６０点はいっているだろう。本音を言えば、全て合わせれば７０点くらいは評価されたと言ってもらいたい」

と述べておられました。

でも、今回、「中興」への足掛かりがようやく得られたに過ぎません。

依然として、有床診の置かれた環境は厳しく、減少に歯止めはかかっていません。

「これで終わりではなく、さらに突き進みたい」

との、野田毅議員の言葉を信じたいと思います。

長縄伸幸先生が座長としてシンポジウムの最後に総括された言葉に

私は感銘を受けました

「制度があるからからではない。必要だから（有床診を）つづけているのだ。」

その通りだと思います。

「経営だけでなく、自分がどう生きてきたか。地域でのプライドを思い出してほしい。」

これもその通り。

「男のロマン」です。

そのロマンを求め続けて、ついに燃え尽きてしまった偉大な先輩方が有床診には沢山おられます。

私の理想とする医師像です。

そうした先輩方に魅力を感じ、私は有床診を継承しました。

でも、これ以上犠牲者を出す訳にはいきません。

安心して有床診を継承できて、

新規にも開業できる魅力的な経営環境を、

これからも確保していく必要があるのです。

来年は茨城県で開催されます。

担当欄は「茨城県医師会有床診療所部会」となっています。

とてもうらやましいです。

繰り返しになりますが

和歌山県医師会は何度交渉しても、

県医師会内部に「和有協事務局」を設置してくれません。

未だに会長の有床診が事務局です。

数人の診療所兼任の事務員だけでは

十分な活動ができるはずもありません。

全国に41ある道府県有床診療所協議会の内で、

事務局が県医師会内に無いのは

和歌山県を含む、たった４か所だけ。

とても恥ずかしく思います。

日本医師会本部の「有床診療所支援」が、より明確となってきたのに

和歌山県医師会がまともに取り合ってくれないのは、

どう考えてもおかしいです。

和歌山県では課題が山積しています。

最近絵具屋さんで何気なく購入した油絵具

「プルシアンブルー」。

日本語では紺青と呼ばれる剣道の袴の色ですが、落ち着いた青で絵が何となく纏まるので、深く考えずに多用していたら、

油絵の師匠に使用を禁止されました。

「プルシアンブルーは後々極めて強い影響力を残す色です。とても冷たい絵になるから、直ぐに捨てなさい。」

とのこと。

確かに落ち着きすぎて、なんか冷たい感じ。

実は、この「プルシアンブルー」

原発事故などで被曝してセシウムを摂取した場合の、「放射性セシウム結合剤」として医薬品治療薬として認可されています。

ただ、重大な欠点があって、その使用は厳しく制限されています。

セシウム自体は長らく体内に蓄積されないものの、このプルシアンブルーは吸引すると肺胞内に長らく蓄積してしまい、除去も困難なのです。

つまり、セシウムを吸着したプルシアンブルーが肺胞内に沈着すると、何十年にも渡って内部被曝を引き起こし、肺癌等の誘因となるのです。

その為、我々一般の医師は処方できず、医薬品としてのプルシアンブルーは放射線医学総合研究所において全て厳重に管理され、使用については全例、承認と報告が義務付けられています。

福島の原発事故においても、そのような理由から未だ使用されていないそうです。

この色だけを見ると、とても落ち着いていて良さそうなのですが、

実は絵の中でブラックホールの様に温かい色を全て吸い取ってしまい、

絵を破滅に導くのかもしれません。

先日完成した絵

なかなか思い通りには描けません（涙）。

「ピエロのある静物/油彩/F8」

背景にプルシアンブルーを多用していたので、

慌ててテールベルトで塗り替えたのですが

大丈夫かちょっと心配（笑）。

ショック。

大ファンだった現代美術作家、河原温（かわら　おん）氏が今月１０日までに亡くなられたそうです。

日本コンセプチュアル・アート（概念芸術）の第一人者で

制作した日付をアクリル絵の具でキャンバスに記録したTodayシリーズが有名です。

私が最初にコンセプチュアル・アートに接したのも、氏の作品が最初。

学生時代、原美術館で日付だけが描かれた作品を見て、大変衝撃を受けました。

海外の現代美術館でも氏の作品に接する機会は多く、でも、公の場には姿を現さず、最後まで氏の存在自体がベールに包まれていました。

きっとコンセプトだけを鑑賞してほしかったのでしょう。

本当に偉大な現代美術作家、

残念です。

東京都現代美術館で１９９８年に「河原温　全体と部分　1964-1995」という大規模な展覧会があって、期間中に２回も足を運んだのですが、おそらく、それ以降、大規模な個展は日本では開催されていなかったと記憶しています。

展覧会にはカタログがあって、コレクションが趣味なのですが、氏のカタログは写真でお分かりの通り４５０ページもあって、まるで辞書です。

でも、私の持っている展覧会のカタログの中で、一番美しい。

このカタログが発行されたのは１９９８年1月２４日。

カタログの最後に氏の略歴が書かれています。

河原温　略歴

23,772日

（１９９８年１月２４日　現在）

たったこれだけです。

残念ながら、この１年間で和歌山県有床診療所協議会（和有協）の会員は２名退会され、平成２６年４月現在、会員は４７名となりました。

１件は病床閉鎖、もう１件は閉院による退会でした。

平成６年２月６日、９０名の会員で和有協は設立され、今年２０周年を迎えるので、

この２０年で、会員がほぼ半減したことになります。

わかやま医療情報ネットを用いると、実際に病床が稼働しているか否かが確認できるのですが、和有協会員４７名のうちで、病床を実際に稼働させているのは３３名。

１４名はすでに病床を休止していました。

これは、和有協会員の約３割に相当します。

ただ、病床を休止してからも、何年も退会せずに会費を納め続け、運営にもご協力下さり、有床診の行く末を見守り下さっている会員の方がとても多い事に驚き、感謝します。

内訳は

和歌山市の会員１１名、内、病床休止３名

海南市の会員３名、内、病床休止０名

岩出市の会員３名、内、病床休止１名

紀の川市の会員６名、内、病床休止２名

橋本市の会員２名、内、病床休止０名

伊都郡の会員１名、内、病床休止０名

有田郡の会員４名、内、病床休止１名

御坊市の会員２名、内、病床休止１名

日高郡の会員２名、内、病床休止１名

田辺市の会員４名、内、病床休止１名

西牟婁郡の会員１名、内、病床休止１名

東牟婁郡の会員３名、内、病床休止２名

新宮市の会員５名、内、病床休止１名

こうした、病床を休止している会員の方々が、再び安心して病床運営を再開できるように、引き続き厚労省や医師会に訴えていかなくてはなりません。

当面の問題は、スプリンクラー設置義務化で閉院に追い込まれる有床診が発生しない様、国に十分な助成金確保を訴えること、そして、地域包括ケアシステム構築上、病床再編が加速する中、はっきり「有床診療所」の存在意義を医療法に明記し、地域医療政策に組み込んでもらうこと。

ついに、医療法への明記がなされたとの情報があるのですが、今のところ、詳細が良く解りません（涙）。

7/19~20に岐阜で開催される全国有床診療所協議会総会で、このあたりの動向を確認してきたいと思います。