外科内科 辻医院

今年も無事に、流鏑馬をお迎えすることが出来ました。

本当に有難うございました。

田辺祭の締め括り、今夜９時２０分から闘鶏神社で行われる流鏑馬式まで、もうひと頑張りです。

いいえ、上屋敷にある電話会社の電波塔（塗装塗り替え中）です。

もはや現代美術。

私の敬愛する赤瀬川源平氏も前衛芸術家時代、様々な梱包に挑み

最後に缶詰のラベルを内側に張った「宇宙の缶詰」で全宇宙を梱包した。

今日は闘鶏神社、夏の例祭「田辺祭」の宵宮です。

当院正面の「大浜通り」は、昔から田辺旧市街の各町が競う笠鉾（山車の一種、地元では「お笠」と呼ばれている）曳行ルート。

写真は１９８０年の田辺祭で当院が流鏑馬のお宿を行った時のもの。

この時、私も流鏑馬に乗せて頂きました。

今年も診療を少し中断し、職員共々見物させて頂きました。

猛暑の中、本当にお疲れ様です。

当院の長年にわたる商売敵、往矢（衣笠の一種）をあちらに発見。

徐々に接近してきます。

この笠に入るとどんな病気でも治してしまう恐るべき宿敵。

当院としては厳戒態勢で迎え撃つ必要があります。

・・・まさか！

職員に造反者が続出です。

みんな商売敵にニコニコと取り込まれていきます（汗）。

完敗です（泣）。

・・・院長として、見過ごす訳にはいきません。

減給処分でしょうか？、次回ボーナスカットでしょうか？

ますます賢くなって戻ってきた職員の面々。

満足そう。

・・・何と！この衣笠に入ると賢くなるのです。

もはや勝ち目はありません。

恐るべし、衣笠。

私も入ればよかった・・・（笑）。

ちなみに神聖なる衣笠です。

次回からはマスクを外して入る事（怒）。

明日は本祭

私と息子、親子２代で乗せて頂いた上屋敷町が誇る流鏑馬が

いよいよ今年もやってきます。

上屋敷町の側溝清掃工事に伴ない、7/29（月）、7/30（火）の2日間、当院港方面出口と専用駐車場間の通り（市道上屋敷２９号線）が通行止めとなります。

その為、この期間に当院専用駐車場ご利用の方は、海岸通り側（上屋敷会館の右隣）からのみご利用頂けます。また、港方面出口からのご入館は出来ませんので、誠にご不便をお掛け致しますが、大浜通り出口よりご入館頂きます様、宜しくお願い申し上げます。

昨年の田辺祭・流鏑馬来訪の様子。

７月２５日（木）午前１０時１５分頃に当院、港方面出口（駐車場側）への流鏑馬来訪が予定されております。

その為、同日午前中の港方面出口（ピロティ）への駐輪・駐車を禁止させて頂きます。

また、役馬受けの間は外来診療を休止させて頂きます。時間は約１０分程です。

ご来院の皆様にはご迷惑をお掛け致しますが、宜しくお願い申し上げます。

来る９月２８日、田辺市で和歌山県医師会役員を迎え開催される県医師会移動懇談会に、田辺市医師会坂口会長と理事会の許可のもと、私の有床診療所の話題が採用頂けそうなので、昨日、和歌山市であった和歌山県有床診療所協議会役員会に原案を持参し、青木名誉会長と奥会長に意見を伺った。

どうやら長すぎるので、今後修正と改良を加え、提出する予定。

ボツになりませんように・・・。

（尚、使用しているデータの多くは、有床診の救世主、日医総研主席研究員の江口成美氏が、昨年の和歌山県有床診療所協議会総会でのご講演で、ご提示下さったものです。また、「ネットカフェより安い」・・・のキャッチフレーズは青木名誉会長から頂きました。ネットでネットカフェの料金を調べてみたのですが、これは事実です。いつもながら青木先生のセンスとアイデアに脱帽。）

以下が原文。

和歌山県医師会移動懇談会・話題提供

タイトル：「この２０年間で６割が閉鎖した有所診療所を、このまま見殺しにしますか？」

田辺市医師会

辻　興

多少衝撃的なタイトルに、引かれてしまうと困りますので、先に述べます。有床診療所は今、施設数が半分以下にまで減少し、絶滅の危機に瀕しています。自らの危機を病院や介護施設ように大勢でアピールすることも出来ず、高齢化し、疲弊して、大声を張り上げる事も出来ず、このままでは医療政策の陰で孤独死しそうなので、あまりこの場に相応しくありませんが、週刊誌中吊り広告風のタイトルと致しました。有床診療所への和歌山県医師会の長年に渡るご協力には常々感謝しており、決して県医師会に喧嘩を売ろうとしている訳ではありません。ご理解下さい。今年で１９回目を迎える和歌山県有床診療所協議会総会では県医師会を代表して横手英義（よこて　ひでよし）理事にご出席を賜り、温かいお言葉を頂きました。県医師会の支援が無ければ県内の有床診療所はすでに絶滅していたことでしょう。

では、本題に入ります。

人命を担うにも関わらず、介護施設はおろかビジネスホテルやネットカフェよりも安い入院基本料によって、有床診療所は経営難から後継者が途絶え、この２０年間で６割が閉鎖しました。有床診療所を担う院長の高齢化は極めて深刻で、平成２３年度有床診療所の現状調査によると、有床診療所の院長の年齢は６０歳以上が61.5％を占め、厚生労働省調査における、無床診療所と合わせた診療所全体の院長の年齢６０歳以上が40.4％であるのと比較し、20％も高齢化が先行しています。もはや「待った無し」の状態です。また、あまり知られていませんが、和歌山県は近畿で最も有床診療所への依存度が高い県であります。厚生労働省の平成２２年医療施設調査によると人口１０万人あたりの有床診療所数は近畿２府４県の中で和歌山県は１３．２施設とトップであり、２位の京都府の倍以上に当たります。二次医療圏別でみても和歌山県の人口１０万人当たりの有床診療所数は橋本二次医療圏以外で１０施設以上あり、全国平均の８．３施設を大きく上回っており、新宮二次医療圏においては最多の２７施設もあります。和歌山県の地域医療がいかに有床診療所に依存しているかがお分かり頂けると思います。平成5年に田辺市医師会館で産声を上げ、翌平成６年、９０名の会員で設立した和歌山県有床診療所協議会も、平成25年夏には50名を割り激減しています。その中には病床が稼働していない会員や、すでに病床を閉鎖、もしくは病床閉鎖予定の会員も多数在籍し、この２０年足らずで和歌山県の有床診療所も半分以下に減少したものと考えられます。和歌山県有床診療所協議会発足に奔走下さった主要メンバーですら、その多くが後継者を擁立できず無床化に追い込まれている過酷な現状です。ちなみに和歌山県有床診療所協議会の現行役員ですら、３割がすでに病床を閉鎖、もしくは閉鎖予定です。このままでは今後２０年を待たずに和歌山県から有床診療所は絶滅するでしょう。

近畿で最も有床診療所に依存する和歌山県の医師会に対して、大至急、これまで以上の有床診療所に対するご支援と、日本医師会や厚生労働省への働きかけを頂きたく、本日話題提供させて頂きます。

要望は４つです。

要望①

終末期医療は入院期間が長期化し看取りが近づくほど医療負担が増大します。看取りを担う「有床診療所入院基本料の入院日数に伴う漸減制度廃止」と、「入院日数に伴う増額」、「看取り加算における入院後３０日以内という制約の撤回と増額」を日本医師会と厚生労働省に強く働き掛け願います。

（解説）

日本独自の医療文化である有床診療所は１９４８年に施行された医師法第一条により設置され、今日まで地域医療における長い歴史を有しています。平成２３年度日本医師会「有床診療所に関する検討委員会」答申書によると有床診療所は現在、小規模入院医療施設として病院や介護施設とは異なる５つの重要な機能、①「病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し機能」②「専門医療を担って病院の役割を補完する機能」③「緊急時に対応する医療機能」④「在宅医療の拠点としての機能」⑤「終末期医療を担う機能」を担っており、２０２５年完成を目指す地域包括ケアシステムでは拠点としての役割が期待されております。主に⑤の終末期医療を担う私の有床診療所でも、地域の高齢化により、ここ数年は週に約１名のペースで入院による看取りを担ってきました。人口動態調査によると、２０１０年の診療所での入院看取り件数は２８８６９件で、全体の2.4％を担っています。しかし日医総研による有床診療所の経営状況の分析では、終末期の患者を抱えていない有床診の経常利益率が4.8％なのに対し、３人以上終末期の患者を抱える有床診ではマイナス0.4％と悪化しており、より医療負担の重い終末期の患者を抱えるほど有床診の経営状態は悪化するという大きな矛盾が生じています。ちなみにベッドを閉じてデイサービスなどの介護サービスを行うと無床診療所よりも経営が良くなるという皮肉なデータも存在します。看取りには極めて多くの人手と手間を要し、重い精神的負担と時間的拘束を伴いますが、診療報酬上の評価は極めて低く、家族への精神的ケアも診療報酬上全く評価されず、看取りを担うと原価を割ってしまうのが実情で、厚生労働省もその現実を把握はしているようです。それにも関わらず酷い有床診入院基本料をそのまま放置し、非現実的な看取り加算でお茶を濁す医療行政に対し、やはり現場の声に耳を傾けず、理解もしていないとの絶望感と、本気で救済する気は無いのだとの強い憤りを感じます。

有床診終末期医療の問題点は、まず２０１２年に新設された看取り加算が一人につき１万円（在宅療養支援診療所で２万円）と余りにも安い上に、入院後３０日以内に患者様が亡くならないと評価されない点が挙げられます。「医療費がかさむので、終末期の患者は３０日以内に処分しろ」と国は考えているのでしょうか。決着が早い癌最終末期の看取りのみを選択して入院させない限り、人道的には３０日以内に決着はつけられません。当然、看取り加算も請求できません。国は「有床診の看取り機能を看取り加算で評価している」と言い切っておりますが、「３０日以内」との規制を添えて「絵に描いた餅」となっている事実と、安い加算料金を厚労省は取り上げませんし、恐らく故意に黙っているものと推測されます。国は有床診の看取りを未だにちゃんと評価していないのです。実は看取り加算より深刻な問題があります。７人以上の看護職員を配置して終末期の看取りを担っても、元から一泊７７１０円と激安の有床診療所入院基本料が、入院後１４日を過ぎると追い打ちをかけるように大幅に漸減される点です。７人以上もの看護師を配置しても入院後３１日を過ぎると２４時間の看護サービス込みで一泊５１１０円。患者の病状が極めて不安定となる終末期には有床診入院基本料は一回の往診料程度にまで減額されるのです。このような値段で看取りまで含めた医療を受け宿泊できる施設は日本の有床診しかありません。同等の行き届いたサービスを提供するホテルなら１万円は下らないところです。入院期間が長くなると医療負担が軽くなると考えるのは、急性期患者のキュア（Ｃｕｒｅ）を担う救急病院の発想であり、終末期患者のケア（Ｃａｒｅ）を担う有床診療所の看取りにおいては全く当てはまりません。終末期には入院期間が長くなるにつれ病状が進行し、医療の負担が増し、看取りが近づくと常時呼び出され、連日、２４時間はり付けの刑に処せられますが、この２４時間待機に対する診療報酬上の評価は全くありません。無報酬の医療負担の極めて重い日々が延々と続くのです。つまり、入院期間が長くなり看取りが近づくにつれて医療負担は増し、有床診療所の入院基本料も本来増額されて然るべきものなのです。でも、現実は極めて冷酷です。私には幼い子供が二人いますが、終末期の患者様を常時抱えている現状では、家族サービスは年１～２回、１泊の家族旅行をするのがやっとで、週末も、呼ばれてすぐに戻れる近隣にしか出かけられません。常時拘束され、責任も重く、過重労働を強いられ、儲かりもせず、子育てに支障も生じています。にもかかわらず国には無視され、そのような冷遇される有床診療所を、ただ使命感と自己満足だけで継承しようとする者など居ないことを、私は十分に理解できます。父は何故か私に有床診療所の継承を勧め、馬鹿な私はまんまと乗ってしまいましたが、親としての私は、やはり厳しい現状が解決されない限り、苦労ばかりの有床診療所を、我が子には決して継承させたくないと思います。看取りの現実を知らない医療行政に見切りを付けて、全ての有床診療所が看取りをやめてしまう前に、まず、早急に看取り加算の入院後日数制限を廃止し、入院日数に伴う有床診入院基本料の漸減制度を廃止し、入院日数にあわせて増額する様、日本医師会及び厚生労働省に強く働き掛け願います。

要望②

大至急、人命を担う「有床診入院基本料の、介護施設を上回る額への大幅な引き上げ」を、日本医師会と厚生労働省に強く働き掛け願います。

（解説）

長らく続く大病院と介護施設優遇の医療福祉政策の中で、有床診療所は国会議員には有償（つぐなう）診療所と勘違いされ、官僚には役割を理解されず重要施策から外されて酷い入院基本料を設定され、それでも地域医療に求められる為、経営努力にてどうにか今まで存続してきました。その努力も限界に達した今日、日本の地域医療が地域包括ケアシステムへと大きく舵を切り、その中において有床診療所には地域の診療所、医療介護施設と病院とをつなぐ中心的役割が期待されています。田村憲久（たむらのりひさ）厚生労働大臣も地域医療における有床診療所機能の重要性を認めています。しかし、国の評価は口だけで、診療報酬において未だ正当な評価はなされず、病院と同様、人命を扱うにも関わらず、入院費は病院の３分の１前後しか請求出来ず、入院中の食事なども考えるとビジネスホテルの１泊よりずっと安く、介護施設はおろかネットカフェをも下回る激安の有床診療所入院基本料が放置され、病床が満床でも赤字となる理不尽な状況が長年強いられています。人員配置に見合った診療報酬上の評価も極めて低く、病院の10：1や7：1を上回る手厚い看護体制をとっていても有床診入院基本料はそれぞれ2分の1、5分の2程度です。多くの有床診療所では外来診療や併設する介護事業での利益を病床運営費に充て、辛うじて存続してきたものの、設備は老朽化し、相続税も病床を抱える分、無床診療所よりも高く、割の合わない有床診療所運営を嫌い後継者は去り、夜勤看護職員の確保も困難となり、ついに国の意固地な政策に見切りを付けて病床は閉鎖に追い込まれ、今正に存亡の危機に直面しています。人命を扱い、特養や老健といった介護施設で断られた患者様を引き受けている有床診療所の入院基本料が、これら介護施設の報酬に遥かに及ばないのはあまりに酷く、この現実を把握しながら、いつまでも放置している厚労省を、私は決して許せません。少なくとも介護施設報酬の最高額まで有床診療所入院基本料を直ちに引き上げ、入院機能だけで有床診療所の病床維持が可能とする必要があります。近畿で最も有床診療所に依存する和歌山県医師会として、あらゆる手段で日本医師会と厚生労働省に有床診入院基本料大幅引き上げを強く働き掛け下さりますようお願い申し上げます。数少ない有床診の救済で全医療費に掛ける負担はごく僅かです。

要望③

「和歌山県有床診療所協議会事務局の県医師会内への設置」の検討、及び県医師会の有するネットワークを用いて、より一層の「和歌山県医師会による県内有床診療所の状態把握」をお願いします。

（解説）

全国４２道府県に有床診療所協議会が存在し、そのほとんどが都道府県医師会に事務局を設置する中、和歌山県有床診療所協議会は発足以来、事務局を会長の診療所に設置し、事務処理で会長の診療所職員に極めて大きな負担を掛けてきました。医師会内に事務局を設置していないのは富山県と三重県、沖縄県と和歌山県の４県に過ぎません。「県病院協会が県医師会と独立しているから有床診も」というのが、和歌山県医師会が内部に和歌山県有床診療所協議会を設置しない理由とお聞きしていますが、和歌山県と同じ状況にある他県のほとんどが、県医師会内に有床診療所協議会を設置しており、和歌山県医師会だけが何故、病院協会を引き合いに出してまで拒否したのか、私は理解に苦しみます。意固地な医療政策により、施設数が激減し、疲弊しきってしまった今、県医師会の積極的な援助が残存する有床診にとって不可欠なのです。県医師会内に有床診療所協議会を設置しない現状では県医師会による県内有床診療所の危機的現状の把握は困難であり、事務局が個人医院ベースでは県医師会のネットワークが有効利用できず活動に限界があると考えます。どれだけの有床診療所が新たに閉鎖し、もしくは休床に追い込まれているのか、稼働する有床診の現状はどうか等、把握が困難なのです。ぜひ、県医師会内への有床診療所協議会設置をご検討下さい。また、和歌山県医師会では、会員名簿を作成されていますが、その中に、有床か無床かの記載と、病床稼働中か休床中かの記載を追加頂くことも要望致します。

要望④

中小企業の株式等に対する相続税・贈与税の納税猶予制度と同等の制度を「持分あり医療法人」にも設けることが、有床診療所の医業継承には不可欠です。現在のこの問題解決への対策進捗状況をお教え下さい。

（解説）

中小企業の株式等に対する相続税・贈与税の納税猶予制度、つまり、「後継者が先代経営者から相続・贈与により非上場株式を取得した場合に、その８０％分、贈与では100％分の納税を猶予され、５年以降も株式を保有し、事業を継続すれば、後継者死亡、または会社倒産時点で納税免除される」といった納税猶予制度が「持分あり医療法人」の相続・医業継承の時設けられておらず、無床診療所と比較して施設や設備が大掛かりとなる有床診療所において、この承継税制の問題は喫緊に解決すべき最重要課題であります。平成２４年３月の日本医師会　医療税制検討委員会答申において、持分あり医療法人に対する課税のあり方への提言として、「持分あり医療法人の永続性を可能にするため、事業継承対策として、他の中小企業と同様の課税特例の適応を認める必要がある」とされており、日本医師会の税制改正要望にもこの点が明記されているようですが、現在のこの問題解決への活動進捗状況につき、お教え願います。

要望が多く恐縮ですが、以上４点が私からの要望です。最後に、本懇談会で有床診の問題を取り上げて頂く機会を下さりました坂口会長をはじめとする田辺市医師会、並びに西牟婁郡医師会の皆様に心よりお礼を申し上げ、私からの話題提供を終わります。

先週末は父に留守をお願いし、研修会出席の為、久しぶりに上京。懐かしい。

今回は時間がなく妹の家にはお邪魔せず渋谷で一泊。

ハチ公前は参院選候補演説でとても賑やか。

何処の誰か分らない人に票を投じる地方と異なり、東京の選挙はいつも面白いです。

立候補している写真家・桐島ローランド氏が乗る街宣車に向かい、学生がシャッターを切っている・・・さすが元モデル。安易に立場逆転。

この人のCMに洗脳され当院の往診車はマツダのベリーサ(笑)。

代わる車が無く気が付くと９年も乗っている・・・コンパクトでとても良い車。

モデルから写真家へ転向され、成功されている方は他にも沢山います。

当院のホームページ写真をお願いしている写真家、荒井拓雄氏もミラノコレクションの元モデルさん。とても魅力的な方で、「逆に貴方を撮影しましょうか？」と思ってしまった。

残念なことに、当ニュース欄だけは、全てちんちくりんな私のへぼ写真ですが（泣）・・・。

渋谷スペイン坂の終点に広がるパルコのCI（Corporate Identity）は今見てもやはり超一流。

この店は今年４０周年を迎えるとのこと、いかにパルコのCIが先進的であったかが解ります。

美術の勉強をさせて頂きました。

学生時代から永年お世話になった井の頭線渋谷駅にある岡本太郎「明日の神話」。

安藤忠雄氏による渋谷駅改装後も、ここは変わっていなくてホッとしました。

母校、東京医科大学の先輩である、医師で日本医師会副会長の羽生田たかし氏が来る参院選自民党比例代表区（全国区）に立候補されます。

有床診に最も依存している九州出身であるにも関わらず、有床診の実態を知らず、有床診を無視する横倉日本医師会会長には、私は決して好感が持てません。また、人命より利益を重視し無責任にも安全確保を唱え原発を推進するKYな経済界は大変な罪を犯していると思いますが、大勢を占める原発反対の世論調査結果を無視し、経済界に媚を売って原発再稼働を推進する自民党政治も本当に異常で嫌気が差します。またしても馬鹿の一つ覚えのように箱物行政に依存している・・・。果たして人口減の子供世代が維持出来るとでも考えているのでしょうか？

我が国の政治家は国が亡びるまで同じ過ちを繰り返すつもりなのでしょう。

でも、日医副会長の羽生田氏には、同窓として私はとても期待し、応援しています。

地域社会はすでに超高齢化社会を迎えており、必要とされる医療看護介護職が地域では大幅に不足しています。

高齢者に必要な支援提供が人手不足により困難となってきています。当院でも看護師不足に悩まされています。

人の生命を守る極めて責任の重い分野であり昔と比べて医療技術の高度化によりハイリスクとなっているにも関わらず、昨今の行き過ぎた医療福祉財源の削減政策により、十分な報酬が賄えず、医療看護介護職は絶望して過酷な現場を去っています。

これは、医療看護介護職の業務の大変さを全然分かっていない素人政治家が、経団連を筆頭とする財界の言いなりとなって、昨今の医療行政のお粗末な舵取りを行い、医療福祉財源の無茶な削減を推し進めてきたことに原因があります。

医療看護介護職に対する報酬をその責任の重大さに見合った額にまで上げることで、高齢化社会に必要な人材が賄え、国内の雇用問題も解決するのです。

地域医療の現場を知らない素人政治家に、これ以上経済界優先の舵取りをされていては、この国は滅びます。

有床診療所が半減し、いよいよ巷で存続の危機を危ぶむ声が聴かれるようになって、日医総研の詳細で正確な調査に基づき、日医と厚生労働省はここ数年、有床診の救済措置を徐々に講じてくれていた。前任の原中勝征日本医師会長が進んで有床診の再生に尽力下さっていたおかげでもある。しかし、残念ながら、横倉義武日本医師会長に代わり、この１年は、この有床診救済の流れが後退しているように見える。昨年の全国有床診療所連絡協議会の横倉日本医師会長の演説を聞いていても、原中会長の講演と異なり、原稿棒読みで、自身の言葉がなく、早々と退散していった。親身に有床診を応援してくれている様にはとても見えなかった。本当に有床診の歴史と地域での役割を横倉会長が理解してくれているのか（理解するつもりがあるのか）疑わしい印象を私は受けた。「もう少し無視すれば、うるさい有床診の残党は自然消滅するだろう」とでも考えているのか？

今が有床診の存亡に係わる大切な時であり、ここで日本医師会長が動かないということは、残存する有床診を日本医師会の会長として「見殺しにする」つもりとしか考えられない。有床診の必要性を示す日医総研や厚生労働省の分析結果を日本医師会長個人の判断でこの大切な時期に無視することは許されない。

来る８月３日、４日と全国有床診療所連絡協議会が神戸で開催される。この８月３日には横倉会長の講演もある。現在の医師会のトップが、この１年で、本当に有床診のことを考えて行動してくれているのか、皆で監視する必要がある。